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Formulaire d’adhésion
Renseignements personnels
Nom
Prénom
Nom
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Colombie-Britannique
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Terre-Neuve-et-Labrador
Territoires du Nord-Ouest
Nouvelle-Écosse
Nunavut
Ontario
Île du Prince-Édouard
Québec
Saskatchewan
Yukon
Province
Code postal
Téléphone (maison)
Téléphone (travail)
Cellulaire
Courriel
Enfants de 0 à 17 ans ou étudiants* à temps plein :
Nom et prénom
Date de naissance
Add
Remove
*une preuve peut être demandée en tout temps
Part sociale et cotisation annuelle
Adulte : 10$ (première année seulement)
Enfant de 0 à 17 ans : Gratuit avec l’adhésion du parent
Étudiant à temps plein : Gratuit avec l’adhésion du parent*
* Une preuve peut être demandée en tout temps
65$ annuellement
. Les cotisations annuelles sont déterminées par le conseil d’administration élu par les membres. Tout changement à la cotisation annuelle sera annoncé aux membres par la Coopérative via les médias.
Signature
(Nécessaire)
Je, soussigné(e), demande à être admis comme membre de la Coopérative de Santé de la MRC d’Acton. Je souscris dans la Coopérative à 1 part sociale de qualification de 10$. Je reconnais que l’adhésion à la Coopérative ne signifie pas nécessairement que j’aurai de ce fait, un médecin de famille, mais j’aurai accès aux services de la Coopérative selon les disponibilités de ceux-ci et si je réponds aux critères.
Je consens à léguer à la Coopérative de Santé ma part sociale si je venais à décéder.
Oui
Non
En soumettant ce formulaire, je confirme avoir pris connaissance du texte ci-dessus de même que des
notes importantes
.
Paiement
Montant à payer
(Nécessaire)
Première année - Part sociale et contribution annuelle
Années suivantes - Renouvellement de la contribution annuelle
Total
Méthode de paiement
(Nécessaire)
Carte de crédit
Dépôt direct
Virement Interac
Chèque
Comptant à la coopérative
Vous devrez vous rendre à la coopérative pour effectuer le paiement.
Informations bancaires
Numéro de banque :
815
Numéro de transit :
90021
Numéro de folio :
220558
SVP envoyer une confirmation du détail du virement à l’adresse e-mail :
comptabilite@coopsanteacton.ca
Veuillez adresser votre chèque à :
Coopérative de Santé de la MRC d’Acton
755, rue de Roxton
Acton Vale (Québec)
J0H 1A0
Numéro de chèque
Adresse courriel :
comptabilite@coopsanteacton.ca
SVP inclure dans les détails le numéro de membre La question secrète doit être :
Je paie quoi
La réponse doit être :
Cotisation
Paiement par carte de crédit
Détails de la carte
Nom du titulaire de la carte