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Formulaire d’adhésion

Renseignements personnels

Nom
Adresse
Enfants de 0 à 17 ans ou étudiants* à temps plein :
Nom et prénom
Date de naissance
 
*une preuve peut être demandée en tout temps

Part sociale et cotisation annuelle

  • Adulte : 10$ (première année seulement)
  • Enfant de 0 à 17 ans : Gratuit avec l’adhésion du parent
  • Étudiant à temps plein : Gratuit avec l’adhésion du parent*
* Une preuve peut être demandée en tout temps
65$ annuellement. Les cotisations annuelles sont déterminées par le conseil d’administration élu par les membres. Tout changement à la cotisation annuelle sera annoncé aux membres par la Coopérative via les médias.

Signature

(Nécessaire)
Je consens à léguer à la Coopérative de Santé ma part sociale si je venais à décéder.

Paiement

Montant à payer(Nécessaire)
Vous devrez vous rendre à la coopérative pour effectuer le paiement.
Informations bancaires

Numéro de banque : 815
Numéro de transit : 90021
Numéro de folio : 220558

SVP envoyer une confirmation du détail du virement à l’adresse e-mail : comptabilite@coopsanteacton.ca
Veuillez adresser votre chèque à : Coopérative de Santé de la MRC d’Acton
755, rue de Roxton
Acton Vale (Québec)
J0H 1A0
Adresse courriel : comptabilite@coopsanteacton.ca

SVP inclure dans les détails le numéro de membre La question secrète doit être : Je paie quoi
La réponse doit être : Cotisation
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Téléphone : 450-546-3245
Télécopieur : 450-546-4720
Suivez-nous : Facebook

***Veuillez noter qu’aucune information médicale ou rendez-vous ne seront traités par courriel, par télécopieur ou sur les réseaux sociaux***

Adresse

755, rue de Roxton
Acton Vale, Qc J0H 1A0

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