Renseignements personnels

Nom
Adresse
Enfants de 0 à 17 ans ou étudiants* à temps plein :
Nom et prénom
Date de naissance
 
*une preuve peut être demandée en tout temps

Part sociale et cotisation annuelle

  • Adulte : 10$ (première année seulement)
  • Enfant de 0 à 17 ans : Gratuit avec l’adhésion du parent
  • Étudiant à temps plein : Gratuit avec l’adhésion du parent*
* Une preuve peut être demandée en tout temps
70$ annuellement. Les cotisations annuelles sont déterminées par le conseil d’administration élu par les membres. Tout changement à la cotisation annuelle sera annoncé aux membres par la Coopérative via les médias.

Signature

(Nécessaire)
Je consens à léguer à la Coopérative de Santé ma part sociale si je venais à décéder.

Paiement

Montant à payer(Nécessaire)